Ataques de ira en el trastorno obsesivo compulsivo pediátrico

Artículo traducido por María Susana Mosquera

Por María Susana Mosquera

Las obsesiones son pensamientos o imágenes intrusivos, difíciles de controlar, que causan distrés. Las compulsiones son actos repetitivos manifiestos o mentales, que el sujeto tiene urgencia por realizar y que resultan discapacitantes y asociados con una pobre calidad de vida.

Las obsesiones más comunes pueden tener un carácter sexual, religioso o agresivo. Las compulsiones más comunes son las de chequeo, orden y acumulación. Los ataques de ira se describieron repetidamente en el fenotipo del Trastorno de Tourette, una condición frecuentemente comórbida con el TOC (Trastorno Obsesivo Compulsivo). Lebowitz y cols. realizaron una encuesta a 110 clínicos que tratan con pacientes con TOC en la cual casi todos quienes respondieron habían pesquisado conductas disruptivas o coercitivas, y la mayoría informaron violencia física o amenazas de violencia física en por lo menos algunos casos de TOC pediátrico. En un estudio de Storch, 27,5% de los padres informaron ataques de ira en la semana previa al estudio.

Los ataques de ira se definen como “ arrebatos explosivos de rabia exageradamente excesivos o inapropiados para la situación y más allá del control del niño”. El estudio de Storch examina, en una muestra de una clínica especializada de 86 niños y adolescentes con TOC, las características de los ataques de ira y su relación con la severidad del TOC y con el funcionamiento familiar. Se postula que el rol y las funciones de los ataques de ira en el TOC pediátrico en cuanto a la severidad del TOC y al funcionamiento familiar son bidireccionales. Los investigadores hipotetizan que la severidad de la ira aumenta la acommodación familiar (actos que permiten que se desarrollen los síntomas de TOC) en un esfuerzo de los padres para evitar futuros ataques de ira. Esto conduce a subsecuentes aumentos en la severidad y discapacidad del TOC por reforzamiento negativo de las compulsiones y la conducta evitativa y se cierra así el círculo vicioso.

Los investigadores se hacen las siguientes cuatro preguntas:
- ¿Cuál es la fenomenología de los ataques de ira en el TOC pediátrico?

- ¿Cuáles son sus características clínicas y demográficas asociadas?

- ¿Los ataques de ira conducen a más deterioro funcional?

- ¿La acomodación familiar media el resultado de los ataques de ira?

Lo que encuentra este estudio es una prevalencia sorprendentemente elevada de ataques de ira en la muestra de TOC pediátrico. Por informe parental, más de la mitad de los jóvenes con TOC (53 %) tuvieron episodios en el mes anterior. Los ataques fueron principalmente verbales (61%) y físicos (60%), con una minoría que causaron destructividad de objetos y estuvieron totalmente fuera de control (9%). En jóvenes con episodios en la semana previa, la mayoría de los ataques se informaron como relacionados al TOC (62%) y seguidos “a menudo” o “siempre” por sentimientos de culpa. Los ataques de ira pueden formar parte del fenotipo integral del TOC más que representar un rasgo independiente y comórbido. Por ejemplo, disparadores de ataques de ira incluyen ser incapaz de lavarse cuando se siente contaminado y necesitar que las cosas sean “just right” o perfectas.

Los investigadores indican que, “conceptualmente, mientras que los ataques de ira en jóvenes con trastornos de conducta disruptivos pueden ser más generalizados en distintas situaciones, los ataques de ira en el TOC pueden ser relacionados al contexto: para prevenir la exposición a desencadenantes temidos, secundarios a la exposición a desencadenantes ansiogénicos, o como resultado de no poder completar rituales. Los resultados de la encuesta de Lebowitz son consistentes con la desaparición de conductas disruptivas cuando cesan los síntomas de TOC.

La investigación actual contradice las anteriores en que los trastornos por tics crónicos sumados al TOC no tienen más incidencia de conductas disruptivas que el TOC sin tics crónicos. Por ende, serían los síntomas obsesivo-complusivos las características clínicas primarias que conducirían a los ataques de ira y no los tics.

La presencia de los ataques de ira predice mayor severidad y discapacidad funcional que los síntomas obsesivo-complusivos aislados. También aparecen conductas coercitivas asociadas a un aumento de la acomodación familiar. La acommodación familiar media el impacto de los ataques de ira en la discapacidad funcional y la severidad del TOC.

Reconocer los ataques de ira como componentes válidos de la presentación clínica del TOC pediátrico es imperativo para evitar errores diagnósticos. Dos diagnósticos diferenciales son Trastorno Bipolar y Trastorno de Conducta.

Implicancias terapéuticas

Tratar los ataques de ira con un estabilizador del ánimo puede ser menos efectivo que tratar directamente el TOC con minimización de la acomodación familiar, entrenamiento a padres, terapia cognitivo-conductual, ISRS y con antipsicóticos atípicos como potenciación en caso de ser necesario.

Fuente:

Journal de la Academia Americana de Psiquiatría Infanto-Juvenil, Junio 2012 Storch et al. Rage Attacks in Pediatric OCD: Phenomenology and Clinical Correlates. JAACAP 2012; 51: 582-91.